Trasporti dializzati e nefropatici

Dati riferiti alla prestazione

Via/Viale/Piazza di partenza*
Città di partenza*
Provincia di partenza*
Struttura di partenza*
Piano della struttura dove verrà effettuato il prelievo*
Ascensore della struttura di partenza abbastanza capiente per trasporto su sedia a rotelle
Ascensore della struttura di partenza abbastanza capiente per trasporto con barella
Via/Viale/Piazza di arrivo*
Città di arrivo*
Provincia di arrivo*
Struttura di arrivo*
Piano della struttura dove verrà effettuato il rilascio*
Ascensore della struttura di arrivo abbastanza capiente per trasporto su sedia a rotelle
Ascensore della struttura di arrivo abbastanza capiente per trasporto con barella
Sesso*
Età del paziente*
Kg del trasportato*
Traumatizzato
Allettato
Giorni alla settimana della prestazione
Descrivere la patologia
Note

Dati riferiti al richiedente

Persona giuridica richiedente
Cognome*
Nome*
Cellulare*
Telefono fisso
Email*
Descrivere i rapporti con il paziente
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