Assistenza sanitaria ad evento

Dati riferiti alla prestazione

Via/Viale/Piazza dell'evento (individuare un punto simbolico)*
Città dell'evento*
Provincia dell'evento*
Descrivere l'evento*
Numero automediche di soccorso base
Numero ambulanze di soccorso base
Numero ambulanze di soccorso avanzato
Si richiedono squadre appiedate aggiuntive (Il costo è da concordare)
Si richiedono squadre con medico appiedate aggiuntive (Il costo è da concordare)

Dati riferiti al richiedente

Persona giuridica richiedente
Cognome*
Nome*
Cellulare*
Telefono fisso
Email*
Descrivere i rapporti con il paziente
Privacy*

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